Formulaire de demande de services
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Je suis un partenaire/conjoint de l'employé.
Je suis un enfant à charge du salarié.
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Est-ce que vous donnez votre consentement à ce que l’organisme du PAESF vous envoie des courriels? (En cochant « oui », je donne, par la présente, mon consentement à l’organisme du PAESF de faire parvenir des renseignements électroniques à l’adresse de courriel indiquée et j’atteste que je comprends que les renseignements contenus dans un courriel peuvent ne pas être sécurisés.) Remarque : en cochant "oui", vous recevrez un e-mail confirmant la réception de votre demande de service.
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Courriel
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Date de naissance (mm / jj / aaaa)
Individuel 1)
Partenaire/conjoint
Enfant à charge
Parent
Grand-parent
Petit enfant
Autre
Individuel 2)
Partenaire/conjoint
Enfant à charge
Parent
Grand-parent
Petit enfant
Autre
Individuel 3)
Partenaire/conjoint
Enfant à charge
Parent
Grand-parent
Petit enfant
Autre
Individuel 4)
Partenaire/conjoint
Enfant à charge
Parent
Grand-parent
Petit enfant
Autre
Type de service demandé ?
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Services de counseling – en personne
Services de counseling – par téléphone
Services de counseling – en ligne
Soins familiaux – Consultations, soins aux enfants/aux personnes âgées
Soins familiaux – Trousses de ressources
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Accompagnement financier/orientation à l’égard du crédit
Accompagnement personnel
Recommandations et conseils juridiques
Encadrement en santé
Conseils en nutrition
Soutien à l’abandon du tabagisme
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